A PROPOSITO DE UN CASO: ESTABILIDAD DEL TOBILLO POSTERIOR SIN REPARACION DEL LIGAMENTO DELTOIDEO EN LUXOFRACTURA DE TOBILLO

Resumen

Introduccion

La luxofractura de tobillo es una entidad frecuente que afecta principalmente pacientes jóvenes, asociadas al deporte y traumatismos de alta energía. Estas se clasifican según su complejidad y mecanismo de lesión. Sabemos que el ligamento deltoideo junto al complejo ligamentario lateral, son estabilizadores dinámicos del tobillo. La importancia estructural y la función del ligamento deltoideo hacen que la reparación en casos de rupturas agudas sea objeto de debate. La inestabilidad ligamentaria u ósea en el complejo medial del tobillo puede alterar significativamente la biomecánica de la articulación y acelerar el deterioro del cartílago tibioastragalino. En fracturas de tobillo asociadas a lesión del ligamento deltoideo, se formula la necesidad de su reparación quirúrgica, lo cual en la actualidad aun genera controversia acerca de la conducta.

Materiales Y Metodos

Masculino, 26 años, sin antecedentes, presenta traumatismo directo en el tobillo derecho durante práctica deportiva, lo cual ocasiona luxofractura expuesta de tobillo.

Se realizan estudios complementarios, donde se observa luxofractura de tobillo derecho expuesta clasificada como Weber C, según la clasificación AO, 44C.3, Gustilo IIIA.

Se realiza como tratamiento inicial una toilette + estabilización transitoria con tutor externo para control de partes blandas. Se propone como tratamiento definitivo fijación con osteosíntesis del peroné + reducción y fijación de sindesmosis con endobutton. Evaluación intraoperatoria con maniobras de stress para la estabilidad medial, dado que la lesión de exposición comprometía el abordaje a nivel medial. Se realiza inmovilización con valva suropedica en inversión

RESULTADOS

Adecuada reducción, sin comprobar inestabilidad intraoperatoria bajo maniobras de stress. Paciente inmovilizado por 4 semanas con valva en inversión, luego comienza con ejercicios de movilidad activa y pasiva sin carga. En decima semana  comienza con el apoyo parcial, ejercicios de fuerza muscular y propiocepción de forma progresiva.

Valorado al tercer y sexto mes con la escala de AOSFA con 85 puntos. Actualmente paciente se encuentra sin dolor, ROM conservado, y sin signos de inestabilidad al comienzo de su reincorporación deportiva.

En este caso específico, debido a la lesión de exposición que comprometía el sitio de abordaje medial, se optó por evaluar la estabilidad intraoperatoriamente y decidir no reparar el ligamento medial. Varios estudios respaldan la reparación del ligamento deltoideo en comparación con la fijación transindesmótica, argumentando que proporciona una mayor estabilidad. Estos estudios han demostrado que cuando se combina una lesión del ligamento deltoideo o una fractura maleolar medial no reparada con una lesión transindesmal, la superficie de contacto tibioastragalina disminuye y la presión máxima tibioastragalina aumenta. Sin embargo, si ambas columnas están adecuadamente estabilizadas, la fijación sindesmal no es necesaria debido a la presencia de una superficie de contacto tibioastragalina estable con un ligamento deltoideo sin alteraciones o reparado. Históricamente, las lesiones del ligamento deltoideo se han abordado indirectamente mediante la reparación del ligamento sindesmótico. Aunque algunos estudios promueven la reparación directa del ligamento deltoideo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de la escala AOFAS entre pacientes sometidos a reducción indirecta de la sindesmosis y aquellos con reducción directa del ligamento deltoideo.

Conclusion

En el caso presentado, la decisión de no realizar la reparación del ligamento deltoideo se fundamentó en la afectación de la piel en la zona de abordaje. Es de suma importancia tener en cuenta que la elección de no intervenir quirúrgicamente en el ligamento deltoideo debe estar respaldada por una evaluación exhaustiva del paciente y una cuidadosa consideración de los beneficios y riesgos asociados. En ciertos casos, puede resultar necesario llevar a cabo un seguimiento a largo plazo para evaluar la estabilidad y función del tobillo, y así poder ajustar el plan de tratamiento en consecuencia.