Manejo De Fractura Expuesta Grave Con Deficit De Stock Oseo Severo, Con Tecnica De Transporte Oseo Acortamiento-Alargamiento Con Osteotomia: A Proposito De Un Caso

Resumen

Las fracturas de tibia son muy habituales en nuestro medio, particularmente aquellas con exposición grave y déficit de stock óseo y gran afectación de partes blandas. La pérdida ósea postraumática grave también puede ocurrir luego de lesiones cerradas de muy alta energía, tratamiento inicial fallido de fracturas complejas que desarrollan pseudoartrosis, con o sin complicaciones sépticas, entre otros.

Actualmente la literatura propone numerosas estrategias para tratar este tipo de lesiones, entre ellas injertos óseos o técnicas de transporte óseo. Siempre hay que considerar la posibilidad de amputación en el proceso. Por este motivo al momento de tratar esta patología, el profesional, el paciente y su familia deben comprometerse con el mismo.

¿Cuál es el tratamiento de elección para nuestro paciente en estos casos? ¿Qué factores son determinantes para seleccionar el mismo? ¿reconstrucción o amputación? En esta ocasión compartimos nuestra experiencia en el tratamiento de trauma grave con déficit de stock óseo y partes blandas de tibia.

En este caso tratamos a un paciente 19 años, sin antecedentes médicos de jerarquía, de profesión jardinero, con fractura de tibia 42 C3 AO GIII B con déficit de stock óseo asociado, secundario a accidente en vía pública moto/auto. Ingresa a quirófano y se realiza toilette y osteotaxis con tutor externo tipo AO, y adecuado cierre de partes blandas. Acompañado de tratamiento antibiótico empírico.

A las 48hs se realiza un “second look” sin signos de infección. Durante la internación presenta mala evolución de herida. Por este motivo ingresa a numerosas toilettes, se toman muestras óseas y de partes blandas, obteniéndose rescates positivos para SAMR, E. cloacae y Acinetobacter Baumani, tratados con Colistin y Levofloxacina por 3 meses (dirigido por servicio de infectologia).

Como resultado de los sucesivos desbridamientos, el paciente presento un déficit de cobertura por lo cual requirió tratamiento con VAC (Vacuum Assistem Closure) y acortamiento total de 4,2cm. Luego se realiza injerto de piel libre. Al presentar alta infectologica se realiza como tratamiento reconstructivo final transporte óseo luego de osteotomía, con tutor tipo LRS guiado por placa anatómica de tibia con fijación proximal. Al finalizar el transporte, el paciente presento un traumatismo, desplazando la placa hacia anterior, con exposición de la misma de 2mm, por lo que se decide retiro de la placa, toilette, toma de muestras, obteniéndose un rescate a SAMR, por lo que realizo tratamiento con Minociclina durante 45 días. Se continua con osteotaxis durante 45 días más.

El paciente curso internación prolongada, con una duración total del tratamiento hasta el alta médica de 20 meses. Presento múltiples infecciones y requirió tratamiento antibiótico prolongado en dos oportunidades. A pesar de esto se logró una buena reconstrucción con alineación aceptable, sin osteomielitis, y una discrepancia de 8mm. Actualmente puede realizar sus actividades laborales y cotidianas sin dificultad, utilizando un realce (talonera) en el calzado de 1cm, presentando leve dolor durante las actividades físicas extenuantes. Consiguió un puntaje de SF 36 de 85.

No existe una estrategia única que pueda recomendarse para los casos de fracturas expuestas graves de tibia. Por lo tanto, el cirujano tratante debe conocer todas las opciones disponibles y tomar decisiones de forma individual, se debe tener en cuenta varios factores, incluida la cantidad de pérdida ósea, el grado de lesión de los tejidos blandos y principalmente el estado general del paciente y voluntad de cumplir con estrategias de tratamiento prolongadas.