Fascitis Necrotizante (FN) en miembro superior. A propostio de un caso.

Resumen

Fascitis Necrotizante (FN) En Miembro Superior. A Propósito De Un Caso.

Antecedentes:

FN es una infección poco frecuente de los tejidos blandos caracterizada por un proceso agresivo y de rápida extensión que resulta en necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia, respeta musculo subyacente. Es progresiva, con alta morbi-mortalidad, el 30% de los pacientes presenta shock y fracaso multiorgánico.

Objetivos:

Detección temprana eficaz y rápido tratamiento.

Métodos:

Paciente masculino de 25 años de edad, sin antecedentes patológicos, consulta a la guardia con cuadro severo de dolor, edema e impotencia funcional en miembro superior izquierdo. Que comenzó 36hs posteriores a un traumatismo simple por caída sobre asfalto. Presenta alteraciones de la sensibilidad, múltiples flictenas y edema a tensión en mano, cianosis distal, eritema hasta axila, adenomegalias en cadena axilar, y aumento de la temperatura de todo el miembro. Con herida puntiforme sobre dorso de cabeza de 2 metacarpiano con centro necrótico (Fig 1). Tº: 38.5 ºc. Fc:94. Sat.o2: 94%. Ta: 160/100. Laboratorio de ingreso: gb:18.000. Pcr: 414.9. Uremia:20. Creatininemia:0.97. Al ingreso presentaba un score LRINEC (indicador analítico de riesgo de fascitis necrotizante) de 6, dando alta probabilidad de FN.

Paciente en quirófano (2 Hs posteriores al ingreso a guardia), se realiza toilette quirúrgica, no se encuentra musculo necrótico ni pus. Se toman muestras para cultivo. Se realiza cierre por aproximación (Fig2). Ingresa a terapia intensiva con triple esquema antibiótico (Penicilina G + Gentamicina + Clindamicina).

Resultados:

Cultivo positivo para Streptococo Pyogenes con buena sensibilidad al esquema antibiótico inicial. El paciente evoluciono con 3 días de internación en terapia intensiva, 10 días en sala general y requirió cuatro toilettes con cierres progresivos. A 18 meses post operatorio, el paciente se encuentra con función completa del miembro, rango óptimo de movilidad sin limitaciones pudiendo realizar las actividades cotidianas, laborales y recreativas con igual destreza que las previas al episodio (Fig 3).

Conclusiones:

El diagnóstico es difícil, ya que los síntomas son inespecíficos y las lesiones cutáneas iniciales a menudo son benignas en comparación con la destrucción subyacente del tejido y la peligrosidad del cuadro[1]. La incertidumbre diagnóstica para infecciones necrotizantes de tejidos blandos profundos pone en riesgo un tratamiento farmacológico y quirúrgico oportuno[2], siendo esta la base de una posible buena respuesta, ya que la patología en cuestión tiene alta letalidad, llevando en más del 30% de los pacientes a la falla multiorgánica por shock toxico y coagulación vascular diseminada en un corto plazo.[3][4] Tiene etiología variada, siendo para el tipo II el germen más frecuente el Streptococo Pyogenes[5]. El diagnóstico debe sospecharse tempranamente ofreciéndose intervención oportuna y agresiva, el manejo debe ser multidisciplinario. La toilette inicial es la clave para dar posibilidades de buen pronóstico[6]. La demora de dicha conducta no debe ser nunca determinada por la espera de diagnósticos por imágenes, que si bien, suman a la sospecha diagnostica, no son definitorios3.

[1] Macarron G. Fascitis necrotizante, dos casos de una enfermedad poco frecuentes con alta mortalidad. (07/2010) Revista Cientifica el cruce.

[2] Mark H Gonzalez. Necrotizing Fasciitis and gangrene of the upper extremity (07/12/98) Hand Clinic.

[3] Pedro Parra Caballero. Actualizacion en fascitis necrotizante. (02/11/2011) Seminarios De la Fundacion Española de Reumatologia.

[4] Shaharan Nazerani. Necrotizing Fasciitis of the Upper Extremity, Case Report and Review of the Literature (24/06/2011). Trauma Monthly.

[5] Yovanny Ferrer Lozano. Diagnostico y tratamiento de la fascitis necrotizante. (17/09/2015). Revista de Ciencias Medicas, Medisur.

[6] Green David, Hotchkiss Robert. Green`s cirugía de la mano. Marbán, 2007. Cap 3, pag 88-90.