Fractura lateral de cadera posterior a un clavo retrógrado de fémur. ¿Qué conducta tomar? Reporte de 2 casos
Resumen
Antecedentes:
La fijación con clavo retrógrado ha demostrado ser un método de estabilización eficaz para las fracturas diafisarias de fémur y puede ser preferible en ciertas situaciones clínicas [1-6]. Las fracturas laterales de cadera alrededor de un clavo retrógrado de fémur son infrecuentes. Representan un verdadero desafío, teniendo que optar por el uso de implantes extramedulares o intramedulares. Es importante constatar la consolidación de la lesión previa y el stock óseo remanente durante la planificación. El protocolo a seguir no es claro y al momento la literatura es escasa, sin un consenso acerca del tratamiento de esta patología. Algunos autores proponen conservar el clavo, usando dispositivos extramedulares fijados con cerclajes de alambre [7]; otros utilizan dispositivos extramedulares de ángulo fijo, sorteando el clavo con los tornillos [8] o proponen como alternativa el retiro del clavo y el uso de un dispositivo cefalomedular largo [7,9].
Objetivos: ¿Cómo resolver una fractura lateral de cadera, en un fémur que presenta un clavo retrógrado?. ¿La fractura tratada previamente, está consolidada?. ¿Conservamos el implante previo agregando un implante extramedular o lo retiramos para utilizar otro implante intramedular?.
Métodos: Realizamos el reporte de dos casos tratados por fractura lateral de cadera, posterior a un clavo femoral retrógrado. Se realizó el seguimiento radiográfico y clínico en el postoperatorio. Se empleó la base de datos del Servicio. Ambas fracturas fueron clasificadas según la clasificación AO de fracturas [10] y mediante el sistema NPPIF (Non prothesic peri implant fracture) [11]. Estudio con nivel de evidencia 4 (Oxford-CEMB) [12].
Resultados: Se diagnosticó una fractura lateral de cadera (Caso 1: AO-31A1; Caso 2: AO-31A2). El método elegido de estabilización fue en ambos pacientes el clavo placa DHS(clavo dinámico de cadera), tratando de pasar los tornillos por los orificios del clavo retrógrado, logrando que los implantes se superpongan evitando fracturas interimplantes. En el primer caso se realizó previamente la impactación del clavo ya que la osteosíntesis original dinamizó y la paciente refería dolor en la rodilla. Además de dos tornillos, se agregaron dos cerclajes de alambre. En el segundo caso, se agregó una placa de soporte trocantérea dada la conminución de la lesión, pudiendo colocar tres tornillos a nivel de la placa. En los dos casos se hicieron coincidir los dos tornillos proximales de la placa con los orificios proximales del clavo previo. Las pacientes fueron externadas a las 48 hs de la cirugía, sin complicaciones de herida y sin requerimientos de transfusiones. En el Caso 1, se indicó carga progresiva inmediata, y en el Caso 2, se indicó movilidad asistida progresiva en cama y se postergó la carga progresiva a la cuarta semana. En ambos pacientes se evaluó mediante radiografías simples la consolidación de la fractura previa.
Conclusiones: Con una adecuada planificación prequirúrgica, el DHS es una buena indicación para resolver estos casos. El intento de coincidir los tornillos de la placa a los orificios de bloqueo del clavo es una opción compleja pero reproducible. Otra alternativa sería la de retirar el implante previo y estabilizar la fractura nueva con un clavo cervicodiafisario largo, dando protección a la lesión previa colocando el cerrojo distal pasando la misma. Se encuentran en curso varias clasificaciones a fin de dar algoritmos acerca de estas lesiones. Hace falta más casuística para obtener mejores conclusiones respecto al tratamiento implementado, indicaciones y comparar esta técnica con otras descritas
