Artrodesis tibiotalocalcanea: Descripción de técnica quirúrgica utilizando un clavo endomedular de tibia con instrumental suprapatelar.

Resumen

Introducción

La artrodesis tibiotalocalcanea (ATC) está indicada en pacientes con lesiones complejas de la tibia distal y el retropié, causada por múltiples entidades como la artritis inflamatoria avanzada, las secuelas infecciosas o la artropatía de Charcot, entre otras. Los clavos endomedulares diseñados para ATC presentan como longitud máxima 300 mm, esto imposibilita el tratamiento de pacientes que requieren una ATC asociada a otra patología.

Históricamente, estos diseños, se han asociado a algunas complicaciones como ser, daño de ramas del nervio plantar, mala alineación del retropié, protrusión plantar del implante, así como fracturas periimplantes, especialmente en la región del istmo tibial. En la literatura, se han reportado algunos casos donde utilizan un clavo endomedular de tibia colocado de manera retrógrada, sin embargo, esta adaptación no está libre de inconvenientes, al no presentar el material adecuado para su colocación.  

Objetivo

El objetivo de este trabajo es describir una técnica quirúrgica para artrodesis tibiotalocalcanea realizando la adaptación con un clavo endomedular de tibia colocado de manera retrógrada asociado al sistema de inserción suprapatelar, permitiendo extender el montaje hasta el tercio proximal de tibia inclusive y salteando ciertos inconvenientes en su colocación.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia raquídea o bloqueo regional, se coloca al paciente en decúbito supino sobre mesa radiolúcida. Se administra antibioticoterapia profiláctica. No se utiliza torniquete de manera rutinaria. La resección y cruentado de las superficies articulares tibioastragalinas, se realiza de manera minuciosa para garantizar el contacto entre el hueso trabecular.

Para la colocación del calvo: Se realiza una incisión plantar, longitudinal y ligeramente lateral de 1,5 cm en el talón. El punto de entrada en el calcáneo debe estar alineado con el canal endomedular de la tibia.

El objetivo es lograr 90 grados de flexión dorsal, 5 grados de valgo del retropié y 5 grados de rotación externa. Bajo fluoroscopia se localiza el punto de entrada utilizando una clavija guía de 3,2mm, dicha clavija progresa hasta el canal endomedular tibial.  Mediante la utilización de una fresa iniciadora, se realiza la apertura del canal endomedular. Se procede a realizar el fresado progresivo hasta la longitud deseada, llegando incluso hasta la tibia proximal si el caso lo amerita. Fresar hasta 1 mm más que el diámetro del clavo, aproximadamente.

Con un canal adecuadamente preparado, se procede a la inserción del clavo endomedular en forma retrógrada. Adaptamos un clavo endomedular de tibia (Expert Tibia Nail / DePuy-Synthes), convencional (no diseñado para ATC) acoplado al sistema de inserción suprapatelar. Este implante presenta tres opciones versátiles de bloqueo proximal y distal, mejorando la estabilidad del montaje. Además, posee una curvatura de Herzog de 10 grados, que otorga estabilidad rotacional y nos permite modificar el valguísimo del retropié, lo cual facilita al cirujano obtener la alineación deseada.

El sistema de inserción suprapatelar dispone de un arco de inserción con un brazo más largo que el sistema convencional, esto nos otorga la ventaja de poder introducir aún más el implante y rotarlo sin que este entre en contacto con las partes blandas del paciente.

Luego se coloca la guía direccional para bloqueo del sistema, se colocan bloqueos distales de lateral a medial y se agrega el bloqueo posteroanterior en el calcáneo. Por último, se colocan bloqueos mediolaterales a nivel proximal con técnica manos libres.

Conclusión

La adaptación del clavo endomedular de tibia asociado al sistema de inserción suprapatelar para la ATC es una técnica quirúrgica versátil que permite el tratamiento de múltiples patologías con un mismo implante.  La asociación del sistema suprapatelar otorga al cirujano ortopédico la comodidad y precisión intraoperatoria para llevar a cabo esta técnica de manera segura con el objetivo de minimizar complicaciones.