¿Es posible realizar una osteosíntesis percutánea en una luxofractura de cuello de astrágalo tipo IIB? Reporte de un Caso.
Resumen
Antecedentes:
Las luxofracturas de astrágalo son poco frecuentes (0.1% de las fracturas). Las fracturas de cuello del astrágalo son las más comunes (50%) [1,2]. Su tratamiento inicial, consiste en restaurar la continuidad del tejido óseo, preservando su vascularización y tejido blandos [3].
En las fracturas tipo IIB de Hawkins, aquellas de cuello astragalino con desplazamiento y luxación subtalar [2] se prefiere el tratamiento con abordajes anteromedial y anterolateral combinados, facilitando la exposición máxima del foco para lograr una reducción anatómica [3-5]. Fundamentado esto último en que es de gran importancia una reducción estable a nivel de la línea articular, disminuyendo el riesgo de artrosis postraumática [3]. La fijación percutánea con tornillos aparece como una alternativa válida en fracturas del cuerpo y cuello de astrágalo no conminutas y sin desplazamiento. [3-5]
Objetivos:
Describir los beneficios del manejo de una luxofractura de astrágalo tipo IIb (Hawkins) con reducción cerrada inicial y tratamiento quirúrgico definitivo percutáneo. ¿Es posible el manejo percutáneo en estas lesiones?, ¿Cuándo podría considerarse esta indicación?
Materiales y métodos:
Estudio con nivel de evidencia 4 (Oxford-CEMB) [8]. Control evolutivo durante 6 meses en nuestro servicio. Se emplearon como métodos diagnósticos: radiografías simples, Tomografía computada (TAC), base de datos del Servicio. Clasificación según Hawkins. Score de evaluación propuesto por la Sociedad Americana de Cirujanos del pie y tobillo (AOFAS). Dolor evaluado por la escala visual análoga (EVA).
Resultados:
Describimos el caso de un paciente de sexo masculino de 48 años, que sufrió un accidente en vía pública, presentando una luxofractura de astrágalo tipo IIB según Hawkins (Rx y TAC). El tratamiento inicial fue una reducción cerrada y estabilización temporal con clavo Steinmann con control de intensificador de imágenes. En el segundo tiempo, tratamiento quirúrgico definitivo con colocación percutánea de dos tornillos canulados, en sentido anteroposterior lateral y medial e inmovilización por seis semanas con Bota Walker. Se indicó carga progresiva a partir de la 8va semana.
El seguimiento radiográfico a la octava semana evidenció el signo de Hawkins descartando la posibilidad de necrosis.
Se realizó evaluación con TAC para el diagnóstico inicial, para el control de la reducción transitoria y consolidación definitiva a los 6 meses, sin compromiso de la articulación subastragalina ni colapso del domo astragalino.
A la valoración física se observan pequeñas cicatrices no complicadas, correcta alineación varo - valgo, Heel rise positivo, movilidad según el Score AOFAS de 82, siendo un resultado bueno y una escala de EVA 1. El paciente refiere poder realizar tareas laborales y de la vida diaria sin limitaciones.
Conclusión:
Se puede considerar la fijación percutánea con tornillos en fracturas del cuello astragalino no conminutas, sin compromiso de la pared lateral y no desplazadas, para el control de partes blandas. Para lograr esto, es mandatorio realizar una reducción cerrada inicial con un resultado anatómico y correcta estabilidad, permitiendo así planificar en un segundo tiempo una reducción percutánea utilizando tornillos canulados. Cuando la reducción inicial no es satisfactoria ni anatómica, debe indicarse el tratamiento abierto de la misma como describe la literatura referida.
