Artroplastia Total De Cadera En Paciente Con Secuela De Fractura De Acetabulo Y Amputacion Infrapatelar Ipsilateral. A Proposito De Un Caso.

Resumen

Introducción:
Los pacientes que sufren amputaciones de miembro inferior (AMI) presentan una disminucion en calidad de vida, ademas de sobrecarga del miembro sano. Publicaciones han reportado un alto porcentaje (hasta mayor a 50%) de coxartrosis ipsilateral o contralateral luego de amputación debido al cambio de ejes de carga, la falta de compensación del tobillo durante la marcha es factor de riesgo para la osteoartritis de cadera en pacientes amputados (1-2). El reemplazo total de cadera (RTC) es una cirugía exitosa en funcionalidad y calidad de vida, aunque este procedimiento en AMI es técnicamente demandante.

El objetivo es presentar un caso de RTC en paciente con secuela de fractura de acetábulo (SFA) y AMI ipsilateral, evolución y funcionalidad.

Caso:
Paciente femenina de 38 años, antecedente de politraumatismo grave por autovuelco presenta fractura de base de cráneo, fractura antebrazo derecho AO 22A3 (fig.1), fractura de platillo tibial izquierdo Schatzker VI (fig. 2), fractura expuesta de tibia y peroné izquierdos Gustilo & Anderson (GA) II y AO 42C3 (fig.3), fractura de acetábulo derecho tipo C de Judet y Letournel (fig.4), fractura expuesta de pilón tibial derecho GA II y AO 43C3 (fig.5), se realizó toilette quirúrgica de ambas fractura expuestas y estabilización con tutor externo. Cuatro horas posteriores presenta isquemia y necrosis en pie derecho por lesión de arteria tibial posterior, es evaluada por cirujano vascular aunque previo ecodoppler no mostró lesión de la misma. Se realizó amputación infrapatelar (fig. 6). Por lesión hepática y contusión pulmonar requirió asistencia mecánica respiratoria por un mes, en el transcurso se realizó únicamente toilettes pertinentes y reducción + osteosíntesis del antebrazo. Posterior al mes es trasladada a sala general llevándose a cabo la osteosíntesis de platillo y pierna izquierda. Permaneció sin deambulación debido a la osteosíntesis de antebrazo y amputación sin equipamiento. Luego de las cirugías inicia una ardua rehabilitación kinésica debido a la gran pérdida de masa muscular (20 kg). Después del 6to mes inicia la carga con ortesis, sin dolor. Al año presenta coxalgia postraumática en cadera derecha, se observa patrón de fractura consolidado con cambios degenerativos. Se programa un RTC no cementada (fig.7). Se coloca copa Trident de 54 mm, tripolar con cabeza  de 22 mm y un tallo Accolade II Nº 3 (fig.8).

Resultados:

La paciente tolera la marcha con su ortesis a las 24 horas y es dada de alta, con plan de rehabilitación. Se retiran los puntos a los 15 días, presentando a los 3 meses un Harris Hip Score de 80 y escala análoga del dolor de 2/10.

El procedimiento realizado con la paciente en decúbito lateral, dentro de la planificación preoperatoria se observó la coxa profunda como secuela de fractura por lo que se planificó una osteotomía del cuello femoral in situ y posterior extracción de cabeza con instrumento especifico dado el potencial riesgo que implica la luxación compleja. Se decidió una prótesis no cementada debido la calidad y stock óseo, se realizó una protección especial del muñón debido a la manipulación y riesgo de lesión en piel. Debido a la gran pérdida de masa muscular se solicitó un componente acetabular tripolar para evitar riesgo de luxación periprotésica. Por la alteración de la cabeza del fémur se colocó tallo “high offset” para mantener la cinemática en la marcha. Se tomaron medidas intraoperatorias planificadas para la reproducción anatómica de la cadera contralateral. No se utilizó Steinmann para la manipulación del miembro, siendo más demandante el tiempo femoral.

Conclusión:
El RTC en secuela de fractura de acetábulo en paciente con AMI es un procedimiento demandante, no obstante muestra buena funcionalidad y evolución como tratamiento a elegir.

Nivel de Evidencia: IV