Lesión vascular oculta en fractura de pilón tibial expuesta: reporte de caso y revisión bibliográfica.

Resumen

Introducción

Del 1 al 2% de los pacientes poli traumatizados sufren lesión vascular. Esto se encuentra muy bien estudiado en las luxaciones de rodilla pero en el segmento distal de la tibia esto aún no se encuentra bien dilucidado. Podemos diferenciar dos grupos de pacientes: Aquellos que presentan signos duros en los cuales no existe duda en la lesión vascular y aquellos que presentan signos blandos, en los cuales se sugiere realizar observación. En nuestro servicio recibimos en el  año 2022 un paciente de sexo masculino de 38 años de edad con diagnostico de  fractura de pilón tibial expuesta clasificado segun Gustillo y Anderson como tipo II, con ausencia de signos duros y blandos de lesión vascular, que en las siguientes semanas luego de la osteosintesis, evoluciono con signos de isquemia secundarios a un pseudoaneurisma de la arteria tibial posterior con la consecuente amputación infrapatelar. El objetivo de este trabajo es evaluar la bibliografía con el fin de encontrar un algoritmo diagnóstico en casos donde no se presenten signos duros ni blandos de lesión vascular en fracturas de alta energía de pilón tibial.

Materiales y métodos

En marzo de 2022 recibimos un paciente de sexo masculino de 38 años de edad que sufre accidente automovilistico presentado fractura expuesta clasificada segun Gustillo como tipo II, en el segmento distal de su pierna derecha. Se procedió a un desbridamiento quirúrgico,comprobamos el pulso tibial posterior de manera intraoperatoria y procedimos a la estabilización transitoria con un fijador externo . Diez días posteriores, se realizó osteosíntesis definitiva. En el curso del 5to día postoperatorio inicia con flictenas en dorso del pie, mal estado de partes blandas, livideces, áreas necróticas y descobertura en región del abordaje. Se solicitó angiografía con contraste la cual mostró un pseudoaneurisma de la arteria tibial posterior. Se consulta con servicio de cirugía vascular y se define amputación infrapatelar por mala evolución de forma aguda.

Discusión

Los signos de isquemia se dividen en dos grupos, según Compton y Rhee: Duros y signos blandos. Sin embargo, en nuestra revisión bibliográfica hallamos un tercer grupo de pacientes en los cuales el diagnóstico de lesión vascular es diferido en el tiempo, desde días hasta meses. En los últimos dos grupos fácilmente son pasados por alto lesiones potencialmente devastadoras Dentro de las posibles causas de oclusiones tardías encontramos los aneurismas y pseudoaneurismas, siendo estos últimos los más frecuentes y mayormente asociados a traumatismos. Entendemos como pseudoaneurisma a la  sección parcial de la pared de una arteria. Debido a la comunicación persistente pueden ser asintomáticos y  su presentación clínica tardía. El examen físico en los  pacientes que no presentan signos duros de forma temprana se torna un reto, ya que  una evaluación clínica adecuada puede tener hasta un 80 % de pacientes con lesión vascular. El metodo de eleccion para este tipo de lesiones es la arteriografía, es invasivo y  puede presentar complicaciones (hematomas locales,infección, trombosis, embolismo, disección, fallo renal) Estas complicaciones se pueden evitar considerando realizar una angiografía tomográfica, un estudio no invasivo, en consecuencia, se ha convertido en la principal técnica de imagen.

Conclusión

A partir del caso y la revisión bibliográfica, consideramos realizar angiotomografía en todo paciente con fractura de pilón tibial AO/OTA 43.2 y 43.3 pese a la ausencia de signos de lesión vascular.
Nuestra  debilidad es la obtención de un único caso para evaluar y nos comprometemos a ampliar la búsqueda de lesión vascular con angio tomografía  ya que consideramos necesario establecer protocolos de actuación comunes entre cirujanos ortopédicos, vasculares y generales.

Nivel de evidencia: V

Palabras clave: Pilón tibial, lesión vascular, pseudoaneurisma, lesión vascular oculta, signos duros y blandos.