Fallas de osteosíntesis de fracturas laterales de cadera ¿Evitar la reducción anatómica? Análisis sobre 100 caderas
Resumen
Introducción:
La estabilidad postoperatoria en fracturas pertrocantéricas de cadera está determinada por factores no modificables y modificables (selección del implante, posición, y reducción). Aquí analizaremos la reducción.
El concepto de cortical-cortical fue descripto por primera vez por Chang en 2015 y luego por Shi-Min Chang en 2017 para la reducción de fracturas pertrocantéricas inestables donde dan principal importancia a la reducción de la cortical anteromedial. Para el análisis radiográfico utilizamos radiografías frente y perfil.
Según la relación entre las corticales de ambos fragmentos principales, la reducción se clasifica en positiva, negativa y neutra, tanto en frente como en perfil.
En el frente, la reducción será neutra cuando la cortical del fragmento cervicocefálico este alineada con la cortical del fragmento diafisario. Positiva si el cervicocefálico esta hacia medial, y negativa cuando este hacia lateral
Igualmente en el perfil, donde negativo es si el fragmento cervicocefálico se encuentra hacia posterior.
Buscamos una relación entre la calidad de reducción y la falla de osteosíntesis.
Nivel de evidencia IV.
Materiales y métodos:
100 fracturas laterales de cadera tratados con DHS o clavo cervicocefálico desde 2022 a 2024. Promedio de 82 años. Clasificación AO 31.A1, A2, A3 y B3 (extracapsulares). Valoración por intensificador de imágenes intraquirófano y radiografías postoperatorio inmediato como en el seguimiento. Se cualificó la reducción en el frente y en el perfil en positivo, neutro o negativo. Seguimiento mínimo 4 meses.
Reducción abierta cuando no se pudo en forma cerrada. Posteriormente, osteosíntesis con clavo cervicocefálico o DHS.
Resultados:
Reduccion:
Radiografía de frente: 35 Positivos, 58 Neutros, 7 Negativos.
Radiografía de perfil: 12 Positivos, 70 Neutros, 18 Negativos.
8 fallos de osteosíntesis (2 Cut-out y 6 colapsos fracturarios). De estos 8 pacientes, 6 tratados con DHS y 2 con clavo cérvicodiafisario.
Las reducciones en los fallos fueron:
- Negativo(AP) - Neutro(P) x2
- Neutro(AP) - Negativo(P) x4
- Negativo(AP) - Negativo(P) x2
El 100% de falla de osteosíntesis presentó reducción negativa en el frente, perfil o ambas. 75% presentaron reducción neutra en frente y perfil, ninguna en ambas proyecciones. 25% presentaron reducción negativa en frente y perfil.
Ninguna falla de osteosíntesis presento reducción positiva en alguna de sus proyecciones (pvalue 0.02081).
Discusión:
La reducción en estas fracturas es importante. En conceptos teóricos se busca una reducción anatómica de la fractura, la cual podría confundirse con la reducción de tipo neutro. Según Chang el IDI puede confundir la reducción anatómica, por eso prefiere determinarla como neutra. Tras un leve deslizamiento (objetivo del implante) una reducción neutra puede transformarse en negativa
Según Lin en su metaanálisis, en fracturas 31.A2 la pared posteromedial está comprometida y la estabilidad depende de la anteromedial. También observó que las reducciones negativas generan mas desplazamientos, colapsos en varo y pseudoartrosis.
Yamamoto en su metaanálisis observó lo mismo.
Wei-mao obtiene conclusiones similares.
Nuestros resultados apoyan las bases de Chang y Shi-Min donde recomiendan la reducción positiva.
Chen prefiere la reducción positiva por sobre la neutra.
Mao prefiere evitar la reducción neutra por 2 causas, la mala calidad del IDI, y por el desplazamiento generado tras la falta de soporte cortical posteromedial; por lo que dependemos del soporte de la pared anteromedial aquí analizada.
La rehabilitación con carga puede desplazar los fragmentos reducidos.
Conclusión:
Evitar reducciones negativas-negativas, negativas-neutras y neutras negativas.
La incertidumbre consiste en determinar si el mejor objetivo es la reducción neutra o positiva.
Nosotros recomendamos en caso de fracturas inestables de cadera la reducción de tipo positiva.
La reducción positiva previene complicaciones postoperatorias.
La pared anteromedial cumple un rol principal en la estabilidad en osteosíntesis.
