Hemiartroplastia de Cadera: ¿Preservar el Músculo Piramidal? Reporte de 55 Cirugías
Resumen
Introducción:
El abordaje postero lateral de cadera es utilizado para distintos tipos de artroplastias de cadera. Dentro de ellas, las hemiartroplastias con copas bipolares utilizadas para el tratamiento de fractura medial de cadera en pacientes añosos con baja demanda funcional. Una de las complicaciones más frecuentes descripta es la luxación protésica. Sin embargo, realizando este mismo abordaje preservando el músculo Piramidal se reporta una baja considerable en esta complicación. Comparamos 39 casos desde junio de 2015 hasta enero de 2022 con abordaje postero lateral realizando la “técnica clásica”. Posteriormente a esa fecha, 16 casos con conservación del Piramidal.
Materiales y métodos:
El estudio es de tipo cohorte con nivel de evidencia IV según los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Se analizaron cirugías de cadera con prótesis bipolar indicadas para fracturas mediales, realizadas entre junio de 2015 y enero de 2022 con abordaje posterolateral clásico. De los 39 pacientes con la técnica clásica, 33 fueron mujeres y 6 hombres, con edades entre 68 y 101 años. A partir de esa fecha, se introdujo la técnica preservando el músculo Piramidal en 19 cirugías ,15 mujeres y 4 hombres, edades entre 82 y 95 años. Se excluyeron 3 casos por no poder preservarse el musculo intra operatorio y otro por óbito postoperatorio, por neumonía. El seguimiento fue de hasta 6 meses.
Técnica quirúrgica:
Paciente bajo anestesia raquídea, en decúbito lateral, abordaje posterolateral de cadera. Se incidió piel, tejido celular subcutáneo y fascia, identificando los músculos pelvirrotadores y preservando el músculo Piramidal. La capsulotomía fue en "L", se identificó la fractura y se extrajo la cabeza femoral. Osteotomía cervical y fresado de canal, protegiendo el Piramidal con un separador. Posteriormente, se colocó la prótesis, se comprobó la estabilidad y se realizó la síntesis de tejidos. Las cirugías fueron ejecutadas por médicos residentes asistidos por médicos de planta.
Resultados:
En el grupo con técnica clásica se registraron 5 luxaciones en 39 pacientes (12.82%) a los 6 meses postoperatorios. En el grupo con preservación del Piramidal, se observó 1 luxación en 16 pacientes (6.25%), en el mismo período de seguimiento. Esto representa un riesgo relativo de 2.05, indicando una mayor incidencia de luxaciones en la técnica clásica comparada con la modificación.
Discusión:
La fractura medial de cadera es una patología compleja; afecta a pacientes ancianos con comorbilidades, requiriendo una rápida resolución. La técnica quirúrgica clásica utilizada es el abordaje posterolateral, que implica la sección de los músculos rotadores cortos de la cadera para lograr una adecuada exposición del cuello fracturado, pero esto puede llevar a complicaciones como luxaciones, reportándose tasas de hasta 9.5%.
Para reducir esta complicación, se propone una modificación en esta técnica, que preserva la inserción del músculo piramidal. Estudios recientes sugieren que esta técnica puede disminuir la tasa de luxación. Mencionamos un estudio comparativo que mostró una reducción del 50% en las luxaciones con esta técnica, mientras que otro estudio no reportó luxaciones en pacientes donde se preservó el Piramidal, en contraste con los pacientes operados con la técnica clásica que presentaron algunas luxaciones.
Esta técnica es fácilmente reproducible y tiene baja curva de aprendizaje, basada en un método de "mirar una, hacer una y enseñar una". Recientes trabajos indican que esta técnica puede mejorar significativamente los resultados postoperatorios en pacientes con fractura medial de cadera, disminuyendo la morbimortalidad asociada a complicaciones postoperatorias.
Conclusión:
La técnica de abordaje posterolateral con preservación del músculo piramidal es sencilla y reproducible, reduciendo significativamente la tasa de luxación postoperatoria. Esta técnica ha sido adoptada en nuestra práctica diaria debido a sus excelentes resultados.