“Luxo-fractura de la base del primer metatarsiano, lisfranc incongruencia parcial. Tratamiento con placa de osteosíntesis”
Resumen
“Luxo-fractura de la base del primer metatarsiano, lisfranc incongruencia parcial. Tratamiento con placa de osteosíntesis”
Introducción:
La luxo-fractura de Lisfranc es infrecuente, 0,2 % de todas las fracturas1,2,3. 20 % no diagnosticadas en la primer consulta2,4,5,6. Quenu y Kuss, Hardcastle, posteriormente Myerson7,8,9 la clasificaron; nos referiremos a la incongruencia parcial medial B1, poco frecuente. Esta luxo-fractura presenta inestabilidad dorsal y una fractura intraarticular con un fragmento estable plantar. Resultando una gran inestabilidad y dificultosa reducción estable.
El objetivo del trabajo es evaluar resultados de una serie de casos tratados con placa dorsal.
Nivel evidencia IV.
Material y métodos:
Presentamos 5 casos de luxo-fractura Lisfranc, tipo B1 de Myerson. Diagnostico con radiografías y TAC para evaluar conminución y lesiones asociadas.
Tratados por abordaje dorsal, entre el tendón tibial anterior y el extensor largo del hallux, reducción con clamp y estabilización con placa bloqueada, fijando primera cuña y primer metatarsiano.
Postoperatorio sin apoyo 10 semanas, carga parcial a la 10°, retiro de osteosíntesis a la 16°.
Evaluación de resultados clínicos y funcionales utilizando la escala American Orthopaedic Foot and Ancle medio-pie (AOFAS Midfoot Scale).
Resultados:
Muestra de 5 pacientes, promedio edad 47.2 años. Seguimiento promedio 12 meses. Evaluacion clinica y radiologica posterior al retiro de placas. Evidenciamos consolidación de la fractura, estabilidad tarso-metatarsiana, sin dolor y retorno en los 5 casos a sus tareas laborales habituales. AOFAS Midfoot Scale promedio 90.4 puntos. Sin complicaciones asociadas de piel y partes blandas.
Discusión:
La articulación de lisfranc la conforman la base del 1°, 2° y 3° metatarsianos, que articulan con sus correspondientes cuñas y el 4° y 5° metatarsiano con el cuboides; y un componente capsulo-ligamentario formado por ligamentos plantares, dorsales, inter-metatarsianos y el ligamento de Lisfranc. No habiendo ligamento inter-metatarsiano entre el 1° y 2°, que explicaría la conducta divergente de la lesión lisfranc. El complejo ligamentario plantar más grueso, explicaría las luxaciones dorsales más frecuentes10.
La lesión de esta articulación no tratada adecuadamente y en tiempo provocará artrosis temprana, dolor, una biomecánica y distribución de la carga inadecuada10.
El tratamiento standard para las lesiones evidentes de lisfranc es reducción abierta y fijación con tornillos en las columnas medial y media, y agujas Kirchner en la lateral11.
De las Heras Romero recomienda en lesiones únicas de columna medial un abordaje entre el tendón tibial anterior y el extensor largo del hallux más reducción y fijación interna con placas, con el beneficio de lograr una reducción anatómica sin comprometer el cartílago articular y logrando estabilidad absoluta10.
Un estudio cadavérico demostró, empleando cargas sobre la articulación tratada con placas dorsales, que proveían una fijación similar a los tornillos, sin lesión articular agregada y paralelamente proveían un contrafuerte al desplazamiento lateral, medial y plantar. También demostró que el daño articular esperado por un tornillo de 3.5 mm es 5.9 a 6%12. Para una mecha de 2.5 mm seria 3 a 3.1%2,8,13.
Coetzee et al, compararon artrodesis primaria con reducción abierta y fijación interna. Concluyendo que debido al escaso potencial de curación de la interfaz ligamento-ósea, la tendencia de pérdida de corrección y cambios artrósicos, estas lesiones no son susceptibles de fijación interna. Considerando la artrodesis mejor tratamiento primario13.
Para otros autores la artrodesis primaria se emplea solo en severo daño articular con imposibilidad de reducción articular 4,9,10.
La tasa de revisiones (artrodesis) sería mayor en pacientes tratados con tornillos que con placas1, 2.
Conclusiones:
Recomendamos la reducción abierta y estabilización de las luxo-fractura Lisfranc de columna medial por un abordaje entre el tibial anterior y el extensor largo del hallux, con placa bloqueada. Resulta una cirugía técnicamente sencilla, reproducible, una osteosíntesis estable, sin daño articular agregado.
