Fracturas Intertrocantéricas. ¿Su Clasificación Es Confiable?
Resumen
Introducción
Las fracturas del extremo proximal del fémur representan uno de los mayores problemas de salud en la población adulta1. Existen distintas clasificaciones con moderada fiabilidad. Dos de los sistemas de clasificación más utilizados son el de Evans Modificado por Jensen y el sistema AO 2,3.
El sistema de clasificación ideal debería ser útil en la planificación, tratamiento y predicción del resultado; ser apropiado para la práctica clínica, auditoría e investigación, a la vez que confiable. El objetivo de este estudio es determinar la variabilidad intra e inter observador de dichos sistemas, y evaluar la influencia en la elección del tratamiento.
Materiales y método
Se evaluaron las fracturas de cadera en el período junio 2018 – marzo 2021 ingresadas a nuestra institución. Para la obtención de la información se revisaron las historias clínicas de archivo. De un total de 106 casos, 41 pertenecen al grupo pertrocantéreas. De ellas se seleccionaron 10 en forma aleatoria.
Cinco observadores con diferente nivel de experiencia (un residente de 1° año, un residente de 4° año, y tres médicos de planta, con 5, 16, y 23 años de especialidad) evaluaron los 10 casos en dos ocasiones con 3 meses de diferencia, utilizando las imágenes radiográficas panorámica de pelvis, frente y perfil de cadera.
Se aleatorizaron los casos. Se utilizaron los coeficientes de Kappa de Cohen y Fleiss.
Resultados
La variabilidad intra observador para la clasificación de Evans modificada fue 0.54 [rango: – 0.05 a 0.85]. Para la clasificación AO por grupos el kappa fue 0.41 [rango: 0.17 a 0.61]. El resultado por subgrupos de la clasificación AO fue 0.44 [rango: 0.15 a 0.73]. Los resultados de la variabilidad inter-observador analizada por pares se presentan en las tablas 4 a 9. Los valores promedio fueron, para la clasificación de Evans modificada 0.65 [rango: 0.29 a 0.89] y 0.25 [rango: -0.36 a 0.69]. Para la clasificación AO por grupos fue 0.44 [rango: -0.10 a 1] y 0.13 [rango: -0.61 a 0.61], para la clasificación por subgrupos los valores fueron 0.48 [rango: -0.11 a 0.90] y 0.22 [rango: -0.59 a 0.77].
La variabilidad inter-observador analizada según kappa de Fleiss fue para la clasificación de Evans modificada k= 0.18 y k=0.05. Con el sistema AO por grupos los valores fueron k=0.25 y k=0.32; analizando los subgrupos los resultados fueron k=0.15 y k=0.33.
Discusión
Los sistemas de clasificación de fracturas deben ser reproducibles entre diferentes observadores, así como por el mismo observador en ocasiones separadas. En adición, la clasificación debe orientar en opciones de tratamiento 5.
Tanto para el sistema de Jensen, como para el AO, los resultados muestran valores de confiabilidad que no exceden el rango de “moderado”. Estudios anteriores han obtenido resultados similares, discretamente superiores a los obtenidos en nuestro trabajo 6,1.
Se remarca la falta de asociación entre el nivel de experiencia de los observadores y la consistencia de sus resultados, con una llamativa tendencia negativa, inversamente proporcional a la experiencia de estos 7.
A pesar de las diferencias observadas, un registro validado con un estándar predeterminado por un acuerdo entre expertos 8,1 y resumido al menor número de opciones posibles que contemplen los elementos clave (estabilidad/inestabilidad) como el sistema AO/OTA, es útil tanto en el desarrollo de actividades científicas como en el planeamiento de estrategias terapéuticas.
Conclusión
Los sistemas de clasificación que definan criterios objetivables, no obstante su confiabilidad y reproducibilidad, se muestran como los instrumentos a continuar desarrollando. Queda planteado como un objetivo futuro de este trabajo, someter el estudio a una ampliación tanto en el número de casos como de observadores, a fin de aumentar la significancia de los resultados.
Nivel de evidencia: 4
